申請人

姓名

出  生

年月日

住址

學籍

學校

科 系

年級

以往是否得過本獎學金

□有(   )年

□否

成績

大專、高中學生填此欄

學業總成績

上學期

下學期

備註

國小、國中學生填此欄

科目

語文領域

數學領域

社會領域

自然與

生活領域

藝術與

人文領域

健康與

體育領域

綜合活

動領域

上學期

下學期

參加童軍經過
及
活動善行記錄

所屬團次

106年登記於臺南市第       團

主辦單位：

童軍級別

晉級證書字號

(本欄由申請人填寫)

推薦
單位
意見

請推薦學校校長或童軍團長註明對申請人之家庭及生活言行之考評意見（請推薦單位及推薦人簽章）

所屬
童軍會
意見

（請所屬童軍會簽註意見並請初審人員蓋章）

複審
單位
意見

推薦
序號

   第       號（若二名以上務必自行填寫）